Posted on

Cervical cancer

Рак шейки матки

[https://en.wikipedia.org/wiki/Cervical_cancer]

[https://t.me/neplacebo]

МАЗОК НА ОНКОЦИТОЛОГИЮ или КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ РАК ШЕЙКИ МАТКИ

🔬Часть 1

Одной из самых частых тем, обсуждаемых у меня на приеме, является скрининг рака шейки матки. Пациенты интересуются, как часто его нужно проходить, насколько он точный, как подготовиться к этому анализу и как расшифровать полученные результаты. Поэтому я решила сделать цикл публикаций , посвященный РШМ и его раннему выявлению.

❓Что такое Pap-тест❓

Мазок по Papanicolaou (Pap-тест) – общепринятый метод скрининга РШМ.
Рар-тест может выявить предраковые изменения и рак на самых ранних, неинвазивных стадиях, позволяя вовремя начать лечение. Так, в США за 30 лет использования скрининга заболеваемость РШМ снизилась на 70 % и продолжает падать. О снижении заболеваемости и смертности также говорят систематические обзоры и мета-анализы, проведенные в ряде других стран.

❓Что такое жидкостная онкоцитология❓

Жидкостная онкоцитология – метод скрининга, приходящий на смену классическому мазку. Главным отличием является то, что образец клеток, полученный с помощью специальной щетки, помещается в жидкостную среду, а уже в лаборатории наносится монослоем на стекло. Метод считается более точным, дающим меньше ложноотрицательных результатов. Также полученные образцы можно дополнительно исследовать на возбудителей некоторых инфекций.

❓Как часто нужно проходить скрининг❓

Согласно отечественным рекомендациям визит к гинекологу нужно делать один раз в год, либо чаще при возникновении жалоб. А вот схема скрининга на РШМ зависит от возраста женщины и ее медицинской истории.

🇷🇺Рекомендации в России

https://static-3.rosminzdrav.ru/syste…

🔻Начало скрининга в 21 год.
🔻 Конец скрининга – 69 лет (при отсутствии в течение 20 лет CIN II)
🔻 21-29 лет – цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.
🔻30-69 лет – цитология/жидкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет.
ВПЧ-тестирование проводится при обнаружении аномальных результатов мазков

🇺🇸Рекомендации в США:

https://www.acog.org/Clinical-Guidanc…

🔻 начало не ранее 21 года при отсутствии симптомов
🔻 с 21 до 29 лет – проведение Рар-теста 1 раз в три года
🔻 с 30 лет Рар-тест плюс определение ВПЧ высокоонкогенных типов – 1 раз в 5 лет, либо Рар-тест 1 раз в три года

Начало тестирования на ВПЧ только с 30 лет объясняется частыми транзиторными, самопроходящими случаями инфицирования в более молодом возрасте. А вот инфекция ВПЧ у женщин старше 30 лет гораздо чаще приобретает постоянный, персистирующий характер, приводя к изменениям в шейке матки.

🔻 окончание программы скрининга после 65 лет (в разных странах возраст отличается. Например, в Австралии он равен 74 годам)

Прекращение тестирования возможно у женщин в возрасте 65 лет без факторов риска, при условии, что последние 2 теста на ВПЧ плюс Pap отрицательные, либо последние три теста Рар отрицательные. При наличии факторов риска тестирование проводят до 80 лет. Кроме того, если на скрининге была выявлена CIN2, то вне зависимости от возраста нужно продолжать скрининг еще 20 лет после постановки диагноза.

🔻в некоторых странах рассматривают альтернативу скрининга – первичное тестирование на ВПЧ , начиная с 25 лет
https://www.cochrane.org/CD008587/GYN…

Несколько иная программа скрининга осуществляется в следующих ситуациях:
🔹ВИЧ-инфекция
🔹иммуносупрессия (прием препаратов, подавляющих иммунитет, после трансплантации органов или при системных болезнях). Рекомендовано проходить тесты 1 раз в год.
🔹 после тотального удаления матки вместе с шейкой, без предыдущей патологии шейки матки . (в подобной ситуации риск развития рака стремится к 0, скрининг не проводится)
🔹удаление матки при дисплазии в прошлом (рекомендовано продолжить скрининг в течение 20 лет после постановки диагноза)
🔹курение (возраст скрининга у курящих пациенток старше 65 лет расширяется)
🔹у женщин, чьи матери принимали диэтилстильбэстрол во время беременности

‼️Важно, что женщины, получившие прививку от ВПЧ, проходят скрининг в стандартном режиме. Вакцина защищает не от всех типов вируса, которые потенциально способны вызвать РШМ‼️

Плюсы и минусы использования теста:

➕ раннее выявление неинвазивного рака и предраковых состояний
➕определение групп риска для последующего наблюдения
➖риски гипердиагностики
➖повышение психологического дискомфорта и тревожности при ожидании результата, а также при направлении на дополнительные обследования по результатам теста

Итак, скрининг РШМ стал общепризнанным и эффективным методом профилактики онкологического процесса. как и все методы диагностики, он имеет свои плюсы и минусы. В разных странах до сих пор имеются разные схемы использования этого метода. Но факт реального снижения смертности среди населения, прошедшего скрининг, является неоспоримым.

В следующих статьях этого цикла я подробнее остановлюсь на расшифровке результата онкоцитологического мазка, определении ВПЧ и тактике при дисплазии.

❤️Будьте здоровы! С уважением, акушер-гинеколог Колядина Анна Александровна❤️


КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Часть 2. Вирус папилломы человека

Так как в скрининг часто входит не только Pap-тест, но и анализ на ВПЧ, я решила немного напомнить о роли этого вируса в развитии рака шейки матки.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – одна из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Считается, что около 80% всех женщин и мужчин, живущих половой жизнью, хотя бы раз сталкивались с ВПЧ.

Максимальная встречаемость вируса наблюдается у молодых, сексуально активных людей. С увеличением возраста риски нового инфицирования уменьшаются, что отчасти связано с появлением постоянного полового партнера. После 30 лет обнаруженный ВПЧ чаще всего связан с реактивацией ранее приобретенной инфекции.

Основной путь передачи вируса – половой. Но для заражения далеко не обязателен проникающий секс, порой достаточно плотного контакта кожа-к-коже. Поэтому презервативы снижают, но полностью не исключают риск инфицирования.

ФАКТОРЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ВПЧ

• большое количество половых партнеров

• недавняя смена полового партнера

• небарьерные методы контрацепции (ППА, оральные контрацептивы и др.)

Вирус имеет более 100 генотипов, и около 13 из них способны вызвать рак. По степени своей канцерогенности подтипы делятся на категории:

Высокого риска – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, и 68

Низкого риска– 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, и 81

Помимо РШМ инфицирование может приводить к другим злокачественным и доброкачественным процессам:

Кожные бородавки – типы 1,2,3,4,7,10

Генитальные бородавки – 6,11

Рак шейки матки, влагалища, полового члена, анальный рак – 16, 18, 31,52 и другие

Рак ротоглотки -16

Респираторный папилломатоз – 6,11

В большинстве случаев вирус, в том числе и канцерогенных типов, исчезает из организма в течение 12 месяцев. И лишь при длительном нахождении ВПЧ в организме происходят процессы, приводящие к раку. У женщин с нормальным иммунитетом от момента инфицирования до возникновения рака обычно проходит не менее 10 лет.

Почти все случаи РШМ связаны с инфицированием вирусом папилломы человека, среди которых 50% – подтип 16, 20% – подтип 18. Типы 31,33, 45,52,58 составляют 19% Исходя из этих цифр большинство случаев рака можно предотвратить путем вакцинации. Подробнее об исследованиях эффекта вакцины можно прочитать в моей статье “И СНОВА О ВИРУСЕ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА”.

ДИАГНОСТИКА ВПЧ

Определение ДНК вируса в организме входит в стандарты скрининга РШМ многих стран. Для анализа берут мазок специальной щеткой из цервикального канала. Это исследование можно провести и на образцах, полученных для жидкостной онкоцитологии.

В зависимости от результатов цитологического исследования и наличия/отсутствия высокоонкогенного ВПЧ определяют дальнейшую тактику. О том, как интерпретировать скрининг, и что делать при “плохих” результатах, читайте в следующей статье.

ЛЕЧЕНИЕ ВПЧ

Вот тут начинается самое интересное. Очень часто после выявление онкогенных (и не только)типов ВПЧ женщина получает внушительный список лекарств (“чтобы до рака не довести”, “чтобы помочь организму с вирусом справиться”), а заодно и бессонные ночи вместе с тревожными мыслями. Так вот, пока нет противовирусных средств и иммуномодуляторов, способных “убрать” вирус из шейки матки. Мы можем только наблюдать, расширять диагностику до кольпоскопии и биопсии при необходимости, в серьезных случаях делать конизацию. На этом все. Да, сейчас проводятся исследования препарата imiquimod для лечения остроконечных кондилом, но эффект от него пока не соответствует ожиданиям. https://www.cochrane.org/CD010389/STI…

Поэтому основной способ лечения заболеваний, вызванных ВПЧ – хирургический. И обнаружение высокоонкогенных типов вируса – это лишь повод для более внимательного наблюдения за состоянием шейки матки.

РЕЗЮМЕ:

✔️Большинство людей когда-то были инфицированы ВПЧ

✔️В течение 1-2 лет вирус обычно исчезает из организма

✔️В редких случаях ВПЧ остается и может привести к дисплазии, а затем раку

✔️16 и 18 типы вируса являются основной причиной РШМ

✔️От заражения до появления рака обычно проходит более 10 лет

✔️Тест на ВПЧ входит в скрининг рака шейки матки во многих странах

✔️Препарата, ускоряющего процесс “изгнания” вируса из организма, не существует

❤️Будьте здоровы! С уважением, акушер-гинеколог Колядина Анна Александровна


https://t.me/neplacebo

КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Часть 3. Расшифровка анализов

В третьей, заключительной части публикаций о скрининге РШМ я расскажу об алгоритмах обследования. Будет много терминов и аббревиатур, но иметь хотя бы основные представления о расшифровке надо. На приеме я встречала женщин, которым совершенно зря была назначена кольпоскопия, а порой биопсия и конизация, хотя показаний для этого не было. И, увы, встречались и обратные ситуации, когда с предраковыми состояниями пациентку отпускали без дообследования и контроля. Один из таких печальных случаев: женщина средних лет, была выявлена тяжелая дисплазия, назначено лечение, но не было контроля за ее дальнейшим состоянием. Пациентка 5 лет не проверялась, покупала “липовые” справки. В итоге пришла ко мне на прием с запущенной стадией инвазивного рака. Поэтому нужно знать, от чего, почему и как вас обследуют и лечат.

Для начала уточню, что именно мы можем увидеть в описании мазка на онкоцитологию. В 2014 году была утверждена третья редакция терминологической системы Bethesda, которая используется при цитологических (Pap-мазок) и гистологических (биопсия) исследованиях. Вот некоторые термины, употребляемые в этой системе:

🔹 Отсутствие признаков интраэпителиального поражения или злокачественности ( NILM).

🔹 Атипичный плоский эпителий:
• ASCUS -клетки плоского эпителия с атипией неясного значения
• ASCH – клетки плоского эпителия с атипией, не исключающей HSIL
• LSIL- Интраэпителиальное поражение плоского эпителия низкой степени (CIN1)
• HSIL – Интраэпителиальное поражение плоского эпителия высокой степени (CIN2, CIN3, carcinoma in citu)
• Плоскоклеточная карцинома (рак)

🔹 Атипичный железистый эпителий

1⃣Итак, рассмотрим первый вариант, то есть нормальную цитологическую картину, без отклонений (NILM). В этом случае следующий скрининг проводится по обычной схеме, через три года.

Если в мазке слишком мало клеточного состава, либо слишком много эритроцитов то такой анализ будет неадекватным (неинформативным), и Вас попросят его пересдать. В некоторых случаях в заключении мазка можно прочесть фразу: цилиндрического эпителия нет. Это значит, что анализ взят из зоны с плоским эпителием, который покрывает наружнюю часть шейки. А вот внутри нее, в цервикальном канале, располагается цилиндрический эпителий. И все бы ничего, только все дисплазии в основном начинаются с переходной зоны между этими двумя видами клеток. Поэтому если не удалось проникнуть внутрь шейки, и в мазке нет клеток цилиндрического эпителия, при этом стоит заключение NILM, то рекомендуются следующие алгоритмы:

🚩Для женщин до 29 лет – продолжать скрининг в обычном режиме
🚩Для женщин от 30 лет – тестирование на ВПЧ ВКР. При отрицательном результате продолжать скрининг в обычном режиме. При положительном – повторить скрининг через год, включая анализ на ВПЧ.

2⃣ASCUS -клетки плоского эпителия с атипией неясного значения
Это клеточные изменения, которые уже не являются нормой, но и к патологии их отнести пока нельзя.Алгоритм действия следующий:

🚩Для женщин старше 25 лет тестировние на ВПЧ:
-ВПЧ отрицательный – повторить скрининг через три года
-ВПЧ положительный – рекомендована кольпоскопия

🚩 Женщинам до 24 лет рекомендовано повторить онкоцитологию через год

Конизация шейки матки на основании только одного заключения ASCUS в мазке не оправдана!

3⃣ASCH – клетки плоского эпителия с атипией, не исключающей HSIL
Тут все сложнее. У женщин с таким результатом может не быть тяжелой дисплазии вообще, а может присутствовать даже рак in situ.
Поэтому таким пациенткам рекомендована кольпоскопия, тест на ВПЧ проходить необязательно.

4⃣LSIL- Интраэпителиальное поражение плоского эпителия низкой степени (CIN1)

🚩Женщины старше 30 лет:
ВПЧ отрицательный – повторить скрининг через год
ВПЧ положительный – кольпоскопия

🚩Женщины от 25 до 29 лет – рекомендована кольпоскопия
🚩Женщины от 21 до 24 лет – рекомендовано повторить скрининг через год

5⃣ HSIL – Интраэпителиальное поражение плоского эпителия высокой степени (CIN2, CIN3, carcinoma in citu)

🚩Для женщин от 25 лет рекомендуется кольпоскопия или петлевая эксцизия.
🚩Для женщин от 21 до 24 лет рекомендовано провести кольпоскопию, и только по ее результатам принимать решение о вмешательстве.

При подтверждении CIN2,3 у молодых женщин путем биопсии возможно наблюдение: каждые 6 месяцев в течение 2 лет повторять кольпоскопию с онкоцитологией.

Конечно, в формате статьи нельзя объять необъятное. Это лишь малая часть алгоритмов из рекомендаций ASCСP (Американского Общества Кольпоскопии и Патологии шейки матки), которая позволит женщинам ориентироваться в своих анализах.

❤️Будьте здоровы! С уважением, акушер-гинеколог Колядина Анна Александровна❤️

Источник информации: https://www.uptodate.com
http://www.asccp.org

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

 

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.